Het incident speelde zich af op 27 juli 2018, maar de Onderzoeksraad voor Veiligheid komt nu met aanbevelingen. Het draait om de Zwanenburgbaan, die meestal wordt gebruikt voor landingen vanuit het noorden en starts richting het noorden. Dit keer werd de baan gebruikt voor starts naar het zuiden. Aan de kop van de baan stond een Embraer klaar voor de start. Maar een paar honderd meter daarvoor kreeg een Boeing via een oprit ook toestemming om de baan op te gaan.

Het alarmsysteem in de verkeerstoren gaf te laat een waarschuwing voor een mogelijke botsing. Momenteel wordt nog gekeken of eerder alarm kan worden geslagen. Die botsing werd voorkomen omdat de beide piloten op dezelfde radiofrequentie communiceerden en elkaar zagen. Pas later gaf de luchtverkeersleiding opdracht de start van de Embraer af te breken. Dat toestel kwam op 19 meter afstand langs de Boeing die bij de oprit stilstond.

Complex

,,We hebben eerder geconcludeerd dat op Schiphol veiligheidsrisico’s ontstaan als gevolg van keuzes voor een complexe afhandeling van het vliegverkeer’’, schrijft de onderzoeksraad. Een voorbeeld van zo’n keuze is het aanbieden van een afrit aan de Boeing om zo snel voor de Embaer te starten. Beter is het om gewoon in een rij te wachten, zeker omdat de Zwanenburgbaan vanuit de verkeerstoren niet goed zichtbaar was. Na de recente verbouwing van de toren is dat wel verbeterd.

Werkdruk

De baanverkeersleider stond die dag onder grote druk. Hij controleerde drie banen en had eerder in zijn dienst te maken gehad met twee voorvallen. ,,Circa 23 minuten voor het voorval volgde een klein vliegtuig dat de luchthaven kruiste richting de kust zijn instructies niet op. Hierdoor bestond enige tijd een risico voor het startende verkeer van de Zwanenburgbaan. De baanverkeersleider zei hiervan te zijn geschrokken, maar gaf na overleg met zijn supervisor aan dat hij zijn dienst kon voortzetten’’, kreeg de onderzoeksraad te horen.

Voorts gaf de baanverkeersleider circa vier minuten voor het voorval een ander vliegtuig ook al toestemming om de Zwanenburgbaan op te gaan, terwijl hij net een ander toestel daar al liet starten. Direct na het teruglezen van de taxiklaring door de vliegtuigbemanning trok de baanverkeersleider de startklaring weer in.

Luchtverkeersleiding Nederland kent geen geschreven regels voor het al dan niet doorwerken na incidenten. ,,Het mag niet worden uitgesloten dat deze gebeurtenissen nog enig effect hadden op de mentale belastbaarheid van de baanverkeersleider ten tijde van het onderzochte voorval.’’ Ofwel, misschien was het beter geweest om deze verkeersleider even pauze te geven.